Couverture médicale
Un élément fondamental de l' assurance indemnisation des travailleurs est la couverture médicale.
Cette couverture s'applique à tous les frais médicaux . Il comprend les frais facturés pour les visites chez le médecin, les soins hospitaliers, les soins infirmiers, les médicaments, les tests de diagnostic médical, la physiothérapie et l'équipement médical durable (comme les béquilles et les fauteuils roulants). La couverture médicale est généralement illimitée sans franchise ou copays. Les prestations sont versées jusqu'à ce que le travailleur se soit complètement remis de la blessure. Dans de nombreux États, les fournisseurs sont remboursés pour les services médicaux en fonction d'un barème de frais. Le calendrier répertorie le plus qu'un fournisseur recevra pour chaque type de traitement.
Protocole de soins
La plupart des États permettent aux employeurs ou à leurs travailleurs d'indemniser les assureurs de fournir des prestations en vertu d'un plan de gestion des soins. Quelques états exigent des assureurs pour offrir aux employeurs un tel plan. Les plans de soins gérés varient considérablement, mais la plupart comprennent une ou plusieurs des caractéristiques suivantes:
- Réseau de fournisseurs Groupe de médecins et d'autres fournisseurs de soins de santé qui ont passé un contrat avec un assureur ou un employeur pour fournir des services médicaux à prix réduit. Les prestataires sont (ou devraient être) compétents en médecine du travail.
- Gestion de l'utilisation Processus conçu pour garantir que le type de soins médicaux prodigués aux travailleurs est nécessaire, approprié et rentable. Beaucoup de plans qui incluent UR exigent que les fournisseurs obtiennent une autorisation préalable avant d'effectuer certaines procédures médicales.
- Gestionnaire de prestations pharmaceutiques Un administrateur d'un programme de médicaments sur ordonnance dont le but est de contrôler les coûts. Un PBM passe des contrats avec des pharmacies et des fabricants de médicaments pour obtenir des réductions.
- Gestion des soins médicaux Superviser les soins pour s'assurer que les travailleurs blessés reçoivent un traitement approprié afin qu'ils puissent retourner au travail le plus tôt possible.
Certains États réglementent les plans de soins gérés, tandis que d'autres ne le font pas. Lorsque la réglementation s'applique, les plans utilisés par les assureurs ou les employeurs doivent répondre aux exigences de l'État. Par exemple, la loi de l'État peut exiger que tous les plans de soins gérés comprennent des lignes directrices de traitement, l'examen de l'utilisation et la gestion des soins.
Certains États exigent que les travailleurs blessés se fassent soigner auprès des fournisseurs du réseau, si l'employeur a mis en place un plan de soins gérés. D'autres Etats permettent aux travailleurs de se faire soigner par des prestataires extérieurs au réseau.
Invalidité
Les prestations d'invalidité visent à remplacer les salaires perdus par un employé pendant qu'il est invalide en raison d'une blessure liée au travail. Le travailleur reçoit seulement une partie du salaire perdu, pas le montant total.
Types d'incapacité
Les handicaps sont classés en quatre catégories:
- Total temporaire Le travailleur est complètement handicapé par la blessure et est incapable de travailler du tout. Le handicap est à court terme. Par exemple, un travailleur lui blesse le dos et est incapable d'effectuer un travail pendant six semaines. Elle reprend ses fonctions après une incapacité de six semaines.
- Temporaire Partiel Le travailleur n'est que partiellement handicapé par la blessure. Le handicap est à court terme. Par exemple, un travailleur se brise le bras au travail. Le travailleur peut travailler à temps partiel ou effectuer un travail de niveau inférieur pendant que son bras guérit.
- Total permanent Un travailleur est incapable, en raison de la blessure, de gagner un revenu futur en effectuant le genre de travail qu'il faisait au moment de la blessure.
- Permanent Partiel La capacité d'un travailleur à gagner un revenu est partiellement altérée en raison d'une blessure permanente, comme une perte auditive.
Paiements d'invalidité
Le montant qu'un travailleur reçoit en prestations d'invalidité dépend de la nature de l'invalidité. La plupart des handicaps sont temporaires. La couverture d'invalidité temporaire est généralement assujettie à une période d'attente (souvent sept jours). Aucune prestation n'est fournie à moins que l'invalidité ne dépasse la période d'attente.
Les paiements totaux temporaires pour invalidité totale temporaire sont habituellement basés sur un pourcentage (par exemple 66 2/3%) du salaire hebdomadaire moyen des travailleurs (salaire du travailleur avant la blessure). Par exemple, un travailleur qui gagne normalement 1 000 $ par semaine est handicapé pendant deux mois par une jambe cassée. Il reçoit 667 $ par semaine pour la période de huit semaines.
Temporaire Partielle Pour une incapacité partielle temporaire, un travailleur reçoit généralement son salaire réduit (pour le travail qu'il ou elle peut effectuer) plus un pourcentage de la différence entre la rémunération normale du travailleur et son salaire réduit. Par exemple, un travailleur se blesse à la jambe. Il ne peut pas effectuer son travail habituel, ce qui nécessite d'être debout. Il gagne normalement 1 000 $ par semaine. Il effectue du travail de bureau pendant deux mois pendant que sa jambe guérit. Ce travail ne paie que 500 $ par semaine. La différence entre son salaire normal et son salaire actuel est de 500 $ par semaine. Pendant son invalidité de deux mois, il gagne 500 $ plus 333 $ (66 2/3% de 500 $) ou 833 $ par semaine.
Total permanent Un travailleur peut être admissible à une invalidité permanente s'il est incapable de travailler en raison d'une blessure au travail qui ne peut être guérie. Le travailleur est généralement tenu de soumettre un rapport du médecin à l'assureur de l'employeur. Le personnel des réclamations de l'assureur examine le rapport et décide si le travailleur est admissible aux prestations. La manière dont les prestations sont calculées varie d'un État à l'autre. Dans certains États, un travailleur peut recevoir des paiements pour le reste de sa vie.
Permanent Partiel Dans certains états, les handicaps partiels permanents sont divisés en deux catégories: horaire et non-horaire. Les blessures d'horaire impliquent une partie de corps particulière telle qu'un doigt, une main ou un oeil. Un travailleur qui blesse de façon permanente une partie du corps énumérée dans l'annexe est admissible à un nombre déterminé de semaines de prestations d'invalidité. Par exemple, un travailleur qui perd un doigt peut recevoir, disons 45 semaines de salaire d'invalidité (basé sur 66 2/3 de son salaire hebdomadaire moyen).
Si un employé a subi une blessure partielle permanente qui ne figure pas sur une liste, ses prestations d'invalidité sont calculées selon la loi de l'État. Selon l'état, les prestations peuvent être fonction de l'étendue de la déficience du travailleur, de la perte de capacité de gain, de la perte de salaire ou de tout autre facteur.
Réhabilitation
La plupart des États offrent un type de réadaptation professionnelle aux travailleurs qui ne peuvent pas retourner à leur emploi précédent en raison d'une blessure sur le lieu de travail. Certains offrent également une réadaptation psychologique si un travailleur a subi une lésion mentale liée au travail.
Décès
Si un employé décède en raison d'une blessure liée au travail, des prestations de décès sont versées au conjoint, aux enfants mineurs et aux autres personnes à charge du travailleur. Les frais d'enterrement sont également couverts.