Exemple
Vous possédez un restaurant appelé le Bordeaux Bistro. C'est un matin de semaine, et Benny, un de vos employés, est dans la cuisine en train de hacher des légumes. Soudain, le couteau de Benny glisse et il tranche accidentellement son index gauche.
La coupe est profonde et saigne abondamment. Vous conduisez immédiatement Benny à un hôpital voisin pour un tir du tétanos et plusieurs points de suture.
C'est maintenant le jour suivant et Benny est retourné au travail. Vous êtes soulagé que sa blessure soit mineure et que le coût de son traitement (700 $) soit relativement bas. Vous vous apprêtez à donner à Benny les formulaires dont il a besoin pour déposer une demande de prestations d'indemnisation des accidents du travail .
Pourtant, vous hésitez. Votre politique de rémunération des travailleurs est assujettie à la tarification par incidence . Vous avez déjà subi deux petites réclamations au cours des deux dernières années. Une troisième réclamation entraînera probablement une augmentation de votre modificateur d'expérience (et de votre prime). Vous vous demandez si vous pourriez réduire les coûts de la rémunération de vos travailleurs en payant 700 $ comme dépense d'entreprise plutôt que de déposer la réclamation de Benny.
Les plans de tarification par incidence imposent une pénalité plus élevée pour la fréquence des sinistres que la gravité des sinistres. C'est-à-dire que la formule utilisée pour calculer votre modificateur d'expérience attribue plus de poids à un ensemble de petites pertes qu'à un seul grand.
Pourtant, votre modificateur d'expérience ne devrait pas être votre seule préoccupation en ce qui concerne les paiements directs pour les frais médicaux des travailleurs blessés. Voici d'autres problèmes à prendre en compte.
- Les réclamations pour soins médicaux seulement peuvent faire l'objet d'un ajustement de la tarification par incidence.
- La loi de l'État peut vous interdire de payer les dépenses de votre poche.
- Vous pouvez payer des frais plus élevés pour un traitement médical que votre assureur.
- La réclamation peut ne pas être indemnisable en vertu de la loi sur l'indemnisation des travailleurs de votre état.
- Une blessure mineure peut devenir grave.
- Vous avez des exigences de déclaration en vertu de la loi fédérale si les travailleurs blessés sont admissibles à l'assurance-maladie.
- Vos dépenses personnelles peuvent dépasser toute économie de prime.
Réduction des réclamations médicales seulement
Dans le scénario ci-dessus, la blessure de Benny a entraîné des frais médicaux seulement. Dans de nombreux États, les demandes d'indemnisation pour soins médicaux sont soumises à un ajustement de la tarification par incidence (ERA). Si l'EER s'applique dans votre état, seulement 30% des réclamations médicales seulement sont utilisées dans le calcul de votre modificateur d'expérience. Dans l'exemple précédent, les frais médicaux de 700 $ de Benny seraient réduits de 70%. Ainsi, seulement 210 $ serait appliqué à votre modificateur d'expérience.
Les lois de l'État peuvent interdire les paiements hors-poche
Certains États autorisent les employeurs à payer les frais médicaux mineurs comme une dépense personnelle plutôt que de déposer une réclamation d'indemnisation des travailleurs. D'autres états interdisent cette pratique. Cependant, d'autres États autorisent les paiements directs des frais médicaux seulement si l'employeur est un auto-assureur qualifié. Ne payez vous-même aucune dépense médicale liée à une blessure à moins que vous ne compreniez clairement comment les lois s'appliquent dans votre état.
Les interdictions de l'État de payer de leur poche les frais médicaux ne s'appliquent pas aux premiers secours. Les frais encourus pour les premiers soins (glace, pansements, enlèvement des éclats, etc.) sont payés par les employeurs. Ce qui constitue les «premiers secours» varie d'un État à l'autre. Si vous n'êtes pas sûr de ce que ce terme signifie dans votre état, contactez votre assureur d'indemnisation des accidents du travail.
Frais plus élevés
De nombreux États exigent l'utilisation de barèmes d'honoraires pour l'indemnisation des accidents du travail, qui limitent le montant des traitements médicaux payés par les prestataires. En outre, certains États permettent aux assureurs en indemnisation des travailleurs de négocier avec les fournisseurs pour établir des plans de soins gérés.
En raison de ces arrangements, votre assureur est susceptible de payer beaucoup moins cher pour un traitement médical que vous (l'employeur). Les employeurs sont généralement facturés les taux «habituels et habituels», pas les taux réduits facturés aux assureurs.
Blessures non indemnisables
Certaines blessures subies par les employés ne sont pas indemnisables en vertu des lois sur l'indemnisation des travailleurs. Les exemples sont la maladie mentale (en l'absence d'une blessure physique), une blessure subie par les employés en état d'ébriété et les blessures subies par les employés lorsqu'ils se rendent au travail.
Les blessures mineures peuvent devenir coûteuses
Les blessures mineures peuvent empirer avec le temps. Par exemple, le doigt coupé de Benny pourrait être infecté. Si l'infection devient grave, Benny pourrait nécessiter une hospitalisation et d'autres traitements coûteux. Les assureurs savent comment empêcher les petites créances de gonfler en grosses. La plupart des employeurs n'ont pas cette connaissance.
Exigences de Medicare
L'assurance-maladie ne couvre normalement pas les frais médicaux découlant de blessures liées à l'emploi. Ces dépenses devraient être couvertes par une assurance contre les accidents du travail. Pour s'assurer que Medicare n'a pas été facturé pour les frais médicaux encourus par les bénéficiaires Medicare blessés, le gouvernement fédéral exige que les assureurs de déposer des rapports périodiques avec les Centers for Medicare & Medicaid Services. Cette obligation s'applique également aux employeurs qui paient de leur poche les frais médicaux des travailleurs blessés.
Les coûts peuvent dépasser les économies sur les primes
Si vous payez de votre poche les frais médicaux d'un travailleur blessé au lieu de déposer une réclamation, économiserez-vous de l'argent sur les coûts d'indemnisation des accidents du travail? Dans de nombreux cas, la réponse est non. Si vous déposez une réclamation médicale seulement auprès de votre assureur, la perte sera éventuellement incluse dans le calcul de votre modificateur d'expérience.
Même si votre modificateur augmente, l'augmentation des primes qui en résulte sera probablement inférieure au montant de la réclamation. C'est-à-dire qu'une réclamation médicale de 700 $ est peu susceptible de faire augmenter votre prime de 700 $. Cela est particulièrement vrai si un ajustement de la tarification par incidence s'applique dans votre état.